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キャンバサダーお申込み

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主な資格

職業

自身や大切な人の病気・介護・見送りなどのご経験がありますか?

あり
なし

ありと答えた方へ、どのようなご経験ですか?

ピアサポーター登録の希望

登録希望あり
登録希望なし
(病気や怪我・障害の経験がある方が、現在同じ経験をされている方がご希望された場合に、メールや電話、直接などでお話をしていただくことは可能ですか?)

*キャンバサダーの種類

キャンバサダー3(3,000円/年)
キャンバサダー5(5,000円/年)
キャンバサダー10(10,000円/年)

地域リソースマップ掲載希望

あり
なし
(がん・病気で困ったときに、地域ごとに専門職・ボランティアさん・サポート団体・施設などを見つけやすいように、これらの情報を地図にまとめています)

お支払い方法

口座振替
銀行振込
現金振込

お支払い単位

年一括払い(推奨)
毎月払い





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